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狂犬病（rabies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒（Rabies virus）引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。《中華人民共和國傳染病防治法》將其列為乙類傳染病。主要是由攜帶狂犬病毒的犬、貓等動物咬傷和抓傷等動物傳染給人。臨床大多表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。因恐水癥狀比較突出，故本病又名“恐水癥”。

近年來，狂犬病報告死亡數(shù)一直位居我國法定報告?zhèn)魅静∏傲校o人民群眾生命健康帶來嚴重威脅。迄今為止，一旦發(fā)病，病死率達到100%。據(jù)相關(guān)文獻報道：所有暴露者及時、科學(xué)和徹底地進行暴露后預(yù)防處置，除免疫力低下等人員外均未發(fā)病。故應(yīng)加強預(yù)防措施：一是高風(fēng)險人群預(yù)防接種；二是暴露后處置。

一、傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源，我國狂犬病的主要傳染源是病犬，其次是貓、豬、牛、馬等家畜。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。一般來說，狂犬病病人不是傳染源，不形成人與人之間的傳染。

一些貌似健康的犬或其他動物可能是無癥狀攜帶者，其唾液中也可能帶狂犬病毒，給人傳染狂犬病。

二、傳播途徑

主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚入侵，少數(shù)可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠群穴中的含病毒氣溶膠也可經(jīng)呼吸道傳播。器官移植也可傳播狂犬病。

三、易感人群

人群普遍易感。獸醫(yī)與動物飼養(yǎng)員尤其易感。人被病犬咬傷后發(fā)病率為15-20%。被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān)：一是咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機會多；二是咬傷的嚴重性：創(chuàng)傷深而大者發(fā)病率高；三是局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機會少；四是及時、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者發(fā)病率低；五是被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機會多。

四、病原

狂犬病病毒屬于單負病毒目彈狀病毒科狂犬病毒屬，呈子彈狀，長100-300nm，直徑約75nm。目前分為RABV、LBV、MOKV、DUVV四種血清型。

狂犬病病毒不耐高溫，懸液中的病毒經(jīng)56℃ 30-60分鐘或100℃ 2分鐘即失去感染力。對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘制劑以及季銨類化合物（如苯扎溴銨）等敏感。1:500稀釋的季胺類消毒劑、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分鐘內(nèi)滅活病毒，但不易被來蘇水溶液滅活。

不同型別狂犬病病毒的致病性不同：在犬、貓等哺乳動物中傳播，也稱“街毒”的狂犬病病毒毒力很強，感染后一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病死率幾乎100%，是世界上病死率最高的傳染病；而在蝙蝠中傳播的狂犬病病毒毒力相對較弱。

五、病因

狂犬病病毒的糖蛋白能與乙酰膽堿結(jié)合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性。狂犬病病毒進入人體后首先感染肌細胞，于傷口附近肌細胞內(nèi)小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。而后病毒沿周圍神經(jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴散，并不延血液擴散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。病毒在灰質(zhì)內(nèi)大量復(fù)制，沿神經(jīng)下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內(nèi)基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細胞中，也是本疾病實驗室診斷的一個指標(biāo)。

六、實驗室診斷

標(biāo)本采集：病人發(fā)病后（死亡前）可采集其唾液（間隔3-6小時，至少采集3份）、腦脊液、血清及頸后帶毛囊的小塊皮膚；病人死后最好采集其腦組織標(biāo)本（小腦和腦干）進行實驗室檢測。

（一）血、尿常規(guī)及腦脊液檢查

周圍血白細胞總數(shù)（12～30）×109/L不等，中性粒細胞一般占80%以上，尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型，腦脊液壓力可稍增高，細胞數(shù)稍微增多，一般不超過200×106/L，主要為淋巴細胞，蛋白質(zhì)增高，可達2.0g/L以上，糖及氯化物正常。

（二）病毒分離

唾液及腦脊液常用來分離病毒，唾液的分離率較高。

（三）抗原檢查

采用皮膚或腦活檢行免疫熒光檢查。

（四）核酸測定

采用PCR法測定RNA，唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本檢查的陽性率較高。

（五）動物接種

標(biāo)本接種于小鼠后取腦組織做免疫熒光試驗檢測病原體，做病理切片檢查Negri小體。

（六）抗體檢查

用于檢測早期的IgM，病后8日，50%血清為陽性，15日時全部陽性。血清中和抗體于病后6日測得，細胞疫苗注射后，中和抗體效價可達數(shù)千，接種疫苗后不超過1：1000，而患者可達1：10000以上。

七、臨床表現(xiàn)

人間狂犬病潛伏期從5天至數(shù)年（通常2-3個月，極少超過1年），潛伏期長短與病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素相關(guān)。病毒數(shù)量越多、毒力越強、侵入部位神經(jīng)越豐富、越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期就越短。其他如清創(chuàng)不徹底、外傷、受寒、過度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。典型臨床表現(xiàn)過程可分為以下3期：

（一）前驅(qū)期或侵襲期

在興奮狀態(tài)出現(xiàn)之前，大多數(shù)患者有低熱、食欲不振、惡心、頭痛、倦怠、周身不適等，酷似“感冒”；繼而出現(xiàn)恐懼不安，對聲、光、風(fēng)、痛等較敏感，并有喉嚨緊縮感。較有診斷意義的早期癥狀是傷口及其附近感覺異常，有麻、癢、痛及蟻走感等，此乃病毒繁殖時刺激神經(jīng)元所致，持續(xù)2～4日。

（二）興奮期

患者逐漸進入高度興奮狀態(tài)，突出表現(xiàn)為極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。本期持續(xù)1～3日。

恐水是狂犬病的特殊癥狀，典型者見水、飲水、聽流水聲甚至僅提及飲水時，均可引起嚴重咽喉肌痙攣。怕風(fēng)也是常見癥狀之一，微風(fēng)或其他刺激如光、聲、觸動等，均可引起咽肌痙攣，嚴重時尚可引起全身疼痛性抽搐。

（三）麻痹期

痙攣停止，患者逐漸安靜，但出現(xiàn)遲緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運動失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情的等，本期持續(xù)6～18小時。

狂犬病的整個病程一般不超過6日，偶見超過10日者。此外，尚有已癱瘓為主要表現(xiàn)的“麻痹型”或“靜型”，也稱啞狂犬病，該型患者無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等。病程長達10日，最終因呼吸肌麻痹與延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠嚙咬所致的狂犬病常屬此型。

八、診斷及鑒別診斷

（一）診斷

依據(jù)有被狂犬或病獸咬傷或抓傷史。出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診有賴于檢查病毒抗原，病毒核酸或尸檢腦組織中的內(nèi)基小體。

（二）鑒別診斷

本病需與類狂犬病性癔癥、破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別。

1、類狂犬病性癔癥

由于狂犬病是一種非常恐怖的疾病，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表現(xiàn)為被動物咬傷后不定時出現(xiàn)喉緊縮感，飲水困難且興奮，但無怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓。通過暗示、說服、對癥治療后，患者的病情不再發(fā)展。

2、破傷風(fēng)

破傷風(fēng)的早期癥狀是牙關(guān)緊閉，以后出現(xiàn)苦笑面容及角弓反張，但不恐水。破傷風(fēng)受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力，而狂犬病患者的這些肌群在間歇期卻是完全松弛的。

3、病毒性腦膜腦炎

有明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，神志改變明顯，腦脊液檢查有助于鑒別。

4、脊髓灰質(zhì)炎

麻痹型脊髓灰質(zhì)炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病，雙側(cè)肢體出現(xiàn)不對稱弛緩性癱瘓，無恐水癥狀，肌痛較明顯。

九、治療

（一）單室嚴格隔離，專人護理

安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。

（二）積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥

1、神經(jīng)系統(tǒng) 有恐水現(xiàn)象者應(yīng)禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時可予側(cè)腦室引流。

2、垂體功能障礙 抗利尿激素過多者應(yīng)限制水分攝入，尿崩癥者予靜脈補液，用垂體后葉升壓素。

3、呼吸系統(tǒng) 吸氣困難者予氣管切開，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復(fù)張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。

4、心血管系統(tǒng) 心律紊亂多數(shù)為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應(yīng)給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分，應(yīng)用地高辛等強心劑。動脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現(xiàn)象，應(yīng)拔除靜脈插管。心動驟停者施行復(fù)蘇術(shù)。

5、其他 貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應(yīng)及時予以調(diào)整。

十、預(yù)防

（一）管理傳染源

對家庭飼養(yǎng)動物進行免疫接種，管理流浪動物。對可疑因狂犬病死亡的動物，應(yīng)取其腦組織進行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。

（二）處理傷口

傷口處理包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。局部傷口處理越早越好。與普通創(chuàng)傷傷口相比，動物致傷傷口具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴重、合并癥多、細菌感染率高等特點，最好由專科醫(yī)生或在專科醫(yī)生協(xié)助下完成。

1、傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。

2、消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。

3、外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據(jù)情況進行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。

（三）暴露前后預(yù)防

1、暴露前預(yù)防

（1）基礎(chǔ)免疫

所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種，如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員、可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護人員、狂犬病病人的密切接觸者、獸醫(yī)、動物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進行暴露前免疫。

免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑。

接種途徑、部位和劑量：肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。

（2）加強免疫

如出于暴露前預(yù)防的目的，則已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進行加強免疫。定期加強免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險者（如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī)）。

免疫程序：接觸狂犬病病毒的實驗室人員每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動物疫控部門等每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU/ml時需加強接種1劑。

接種途徑、部位和劑量：

肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。

（3）使用禁忌

對于暴露前預(yù)防，對疫苗中任何成分曾有嚴重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥。妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序。

2、暴露后預(yù)防

（1）暴露的定義與分級

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。

按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：

I級暴露：符合以下情況之一者：

A接觸或喂養(yǎng)動物；

B完好的皮膚被舔；

C完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II級暴露：符合以下情況之一者：

A裸露的皮膚被輕咬；

B無出血的輕微抓傷或擦傷。

首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時測試使用）。

III級暴露：符合以下情況之一者：

A單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；

B破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；

C粘膜被動物唾液污染（如被舔舐）；

D暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應(yīng)考慮進行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。

（2）暴露后處置

①判定為I級暴露者，無需進行處置；

②判定為II級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按相關(guān)規(guī)定進行狂犬病疫苗接種；

③判定為III級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使用狂犬病被動免疫制劑，并接種狂犬病疫苗。

（3）疫苗接種

①接種程序

5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；

“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。

②接種途徑、部位和劑量

肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。

每劑0.5ml或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。

③使用禁忌

狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴密監(jiān)護下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。

④接種延遲

狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延。

⑤疫苗品牌更換

盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。